Por trás das estatísticas estão histórias de famílias que enfrentam dificuldades para garantir atendimentos já previstos contratualmente

As reclamações contra planos de saúde seguem em alta no Distrito Federal e reforçam a insatisfação dos consumidores com negativas de cobertura e falhas na assistência. No recorte das demandas assistenciais contra seguradoras, a Agência Nacional de Saúde Suplementar ( ANS) aponta que o DF registrou Índice Geral de Reclamações de 72,36, acima da média nacional, de 59,20, o que coloca a capital na 9ª posição do ranking do país, com média de 160,5 queixas para cerca de 221,8 mil beneficiários de planos médico-hospitalares. No mesmo período, o Procon-DF recebeu 415 reclamações contra planos de saúde em 2025 e 2026, sendo a maioria por negativa de cobertura. O problema, porém, não se restringe à capital: em âmbito nacional, o setor somou 34.793 reclamações no Consumidor.gov.br em 2025, recorde no país, evidenciando a dimensão da crise enfrentada pelos usuários.

Por trás das estatísticas estão histórias de famílias que enfrentam dificuldades para garantir atendimentos já previstos contratualmente. É o caso de Renata Mendes de Oliveira, 40 anos, moradora de Brasília, que convive há oito anos com a rotina intensa de cuidados com a filha Maria Júlia. Maria Júlia foi diagnosticada com Síndrome Houge-Janssens, condição rara associada a diferentes comprometimentos neurológicos, entre eles transtorno do espectro autista suporte 2, microcefalia, paralisia cerebral, atraso de linguagem e deficiência intelectual. Desde bebê, ela depende de terapias contínuas para estimular o desenvolvimento, mas conseguir acesso aos tratamentos, segundo a mãe, se transformou em uma luta constante contra os planos de saúde.

 “Quando a Maria Júlia tinha seis meses, percebi que ela não acompanhava o desenvolvimento das outras crianças. Ela não sentava, parecia rígida em algumas partes do corpo e tinha a cabeça menor. Aquilo me chamou muita atenção”, relembra. Após insistir por uma avaliação mais detalhada, a menina foi encaminhada para uma neuropediatra e saiu do primeiro atendimento com os diagnósticos de paralisia cerebral, microcefalia e atraso no neurodesenvolvimento. Aos sete meses, Maria Júlia iniciou as terapias de estimulação precoce e, desde então, o acompanhamento tornou-se parte permanente da rotina da família.

Com o passar dos anos, outros diagnósticos foram confirmados e a demanda por terapias especializadas se intensificou. Atualmente, Maria Júlia realiza oito sessões de terapia por semana, garantidas por decisão judicial. Cada sessão custa entre R$ 170 e R$ 200, valor que, sem cobertura do plano de saúde, seria inviável para a família. “É um tratamento muito caro. Se a gente tivesse que pagar tudo particular, não teria condições. Mesmo com convênio, muitas vezes precisei pagar por fora para minha filha não ficar sem atendimento”, relata Renata.

Ao longo dos oito anos da filha, a família já passou por quatro operadoras diferentes. Segundo a mãe, as trocas constantes provocam interrupções no tratamento e rompem vínculos importantes para a evolução clínica da criança. “Já tivemos Amil, Smile Saúde, Sian Saúde e agora estamos em outro plano. É um desassossego constante. A criança cria vínculo com o terapeuta e, de repente, o atendimento é cortado. Aí você tem que começar tudo de novo”, afirma.

A situação levou a família a recorrer à Justiça. Em 2024, após uma campanha virtual para arrecadar recursos e contratar um advogado, Renata conseguiu uma liminar obrigando o plano de saúde a custear as terapias necessárias. Ainda assim, o cumprimento da decisão demorou. “A liminar saiu em março, mas o plano só começou a ser cumprido em julho. Foram cinco meses sem terapia adequada”, conta. Meses depois, o atendimento voltou a ser interrompido por falta de pagamento do convênio à clínica responsável pelo acompanhamento, e Maria Júlia ficou cerca de oito meses sem acesso regular às terapias.

“Essa janela de desenvolvimento não volta. A criança perde tempo que nunca mais recupera”, lamenta. Ela também critica a limitação do tempo de atendimento em parte das clínicas credenciadas. “Muitas vezes são sessões de 30 minutos. Só para a criança se adaptar ao ambiente já leva metade do tempo. Não dá para evoluir em meia hora”, diz.

Depois de anos enfrentando negativas de cobertura e dificuldades para manter o tratamento da filha, Renata afirma que aprendeu, na prática, a registrar protocolos, acionar canais de reclamação e cobrar respostas formais. “Hoje eu já sei os caminhos, faço reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar, na ouvidoria, registro tudo. Mas muitas mães não sabem por onde começar”, afirma. Para ela, falta apoio institucional às famílias que convivem com crianças com deficiência ou condições neurológicas complexas. “A sensação é de que não temos amparo. Muitas mães recebem a primeira negativa do plano e simplesmente desistem, porque não sabem que podem lutar pelos direitos dos filhos”, completa.

Na avaliação da advogada Juliana Rodrigues, especialista em direito à saúde, o aumento das reclamações reflete um cenário de descumprimentos frequentes e barreiras impostas aos usuários. “Existe uma Secretaria Nacional do Consumidor que analisa as reclamações relacionadas aos serviços prestados no país. A grande maioria dos planos de saúde, como Amil, Bradesco e SulAmérica, é considerada uma relação de consumo e é regida pelo Código de Defesa do Consumidor”, explica.

De acordo com a especialista, os principais focos de insatisfação em 2025 envolveram aumentos considerados abusivos nas mensalidades, atraso ou pagamento parcial de reembolsos e negativas de cobertura para procedimentos indicados por médicos. “Muitas vezes o paciente paga um tratamento que nem poderia custear naquele momento e recebe apenas parte do valor depois de mais de 30 dias”, afirma.

Juliana chama atenção ainda para o que define como “negativas veladas”, quando o plano de saúde não formaliza a recusa por escrito, mas cria obstáculos que inviabilizam o atendimento. Isso ocorre, por exemplo, quando a operadora informa que não há profissional disponível na região ou quando o médico credenciado atende apenas a consulta, sem realizar o procedimento necessário.

Segundo a advogada, essa ausência de recusa formal acaba dificultando até mesmo a judicialização. “A judicialização aumenta justamente porque muitos consumidores não conseguem resolver administrativamente. Embora se diga que apenas 5% das reclamações cheguem à Justiça, esse percentual ainda representa um número enorme de pessoas que pagam o plano esperando ter assistência quando precisam”, diz.

Entre os casos mais recorrentes, estão os que envolvem crianças com transtorno do espectro autista (TEA) e outras condições neurológicas que exigem terapias multidisciplinares contínuas. Dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar reforçam esse avanço das queixas: em 2023, foram registradas 265 reclamações de famílias de autistas contra planos de saúde; em 2024, o número saltou para 362. “Hoje vemos muitas crianças com autismo em filas intermináveis nas clínicas credenciadas. Às vezes conseguem duas terapias, quando o tratamento exige cinco ou mais. Essa fase da primeira infância é essencial para o desenvolvimento, porque é quando o cérebro tem maior capacidade de absorção”, observa.

A especialista destaca que a informação é uma ferramenta central para garantir os direitos do consumidor. A orientação é documentar todos os contatos com a operadora, guardar protocolos, registrar conversas e solicitar a negativa por escrito sempre que houver recusa de atendimento. “Grave atendimentos telefônicos, guarde protocolos, registre conversas por WhatsApp e peça a negativa por escrito. Toda documentação pode ser importante caso seja necessário recorrer à Justiça”, orienta. “Quando há risco de vida, esperar respostas administrativas pode ser perigoso. Nesses casos, o ideal é procurar um advogado especializado o quanto antes, porque a saúde não pode esperar”, destaca.

A orientação do Procon é que o consumidor não aceite a recusa sem questionamento, exija explicações formais da operadora e registre reclamação nos canais adequados. O órgão também destaca que, quando o procedimento está previsto no contrato e a cobertura é negada indevidamente, o usuário pode exigir o cumprimento da obrigação e, caso arque com o tratamento para não comprometer a própria saúde, buscar posteriormente o reembolso, inclusive pela via judicial, com base no Código de Defesa do Consumidor.